Centro de Referencia en Reparación Valvular Mitral en The Mount Sinai Hospital Mount Sinai Heart

Caso Clinico:

  • Mujer de 50 años de edad, medico de profesion
  • Historia de prolapso mitral desde hace 10 anyos
  • Regurgitacion mitral de moderada a severa
  • Tamaño y funcion ventricular conservadas
  • Asintomática

 

(Duración del video: 12 minutos)

 

Lea la transcripción de la narración []

El ecocardiograma muestra la valvula mitral de un paciente de 50 anos de edad con un prolapso del velo posterior e insuficiencia moderada tal y como demuestra el flujo retrogrado de color rojo dirigido a la auricula.

 

A continuacion usamos los garfios para realizar el analisis valvular. Cuando introducimos suelo salino en la cavidad ventricular podemos observar la fuga central de agua que se escapa de la cavidad ventricular ya que los velos no coaptan de manera adecuada. Con la ayuda de las pinzas elevamos el velo posterior para mostrar mediante el garfio la elongacion de las cuerdas tendinosas que propician el prolapso.

 

El primer paso de toda reparacion valvular es el marcaje de las cuerdas tendinosas que queremos conservar. Obviamente, el segmento de velo que prolapsa queda a menudo suspendido a modo de vela por la presion ventricular. El objetivo de la reconstruccion valvular es realizar literalmente una operacion de cirujia plastica en los velos para el eliminar el exceso de tejido que estos presentan.

 

Ahora usamos puntos azules de prolene para marcar los margenes del tejido que vamos a reseccionar. Lo que observa a continuacion, es la indentacion que existe entre lso diferentes segmentos del velo. Es importante conocer que la altura normal de los velos puede oscilar entre 5 mm y 1 cm , mientras que en este caso el segmento de velo distentido sobrepasa los 2 cm de altura.

 

Ahora relaizamos la reseccion parcial del segmento distendido. Uno de los pilares basicos de la reconstruccion valvular es tratar de reseccionar solamente el tejido necesario, ya que necesitaremos del propio tejido para realizar la reconstruccion y lograr asi una superficie de coaptacion optima. En este caso elegimos no reseccionar el velo completamente para conservar la mitad del segmento prolapsado. Como podemos ver, no disponemos de cuerdas marcadas por puntos azules de prolene en el tejido que hemos conservado, por ello, para poder darle forma al velo posterior, vamos a separar parte de este de su estructura de soporte o anillo mitral. Esto nos permite relaizar una pequenya reseccion en la base lo que a su vez permitira ajustar la altura del segmento para que este coincida con el resto de segmentos que no fueron cortados. Este ultimo paso es una de las claves a la hora de realizar la reparacion mitral y crear una surpeficie de coaptacion normal.

 

Medimos y comparamos los velos para asegurarnos que la altura residual sera igual en ambos. El segmento adyacente al reseccionado anteriormente se encuentra igualmente elongado, asi que con la ayuda del bisturi lo separamos del anillo para de manera similar cortar una porcion de tejido.

 

Observando la operacion podemos entender la cantidad de juicios clinicos que son necesarios para llevar a cabo este tipo de ciruji plastica en los velos valvulares. Por supuesto, cada valvula es duiferente y require de diferentes maniobras e incisiones.

 

Antes de reconstruir la valvula, aprovechamos el espacio creado por la reseccion de tejido para posicionar una serie de suturas verdi-blancas que luego seran usadas para realizar la anuloplastia. La anuloplastia es el proceso de implantacion de un anillo alrededor de la valvula para conservar su forma natural. Tras posicionar las suturas, usamos puntos de prolene para anclar de nuevo los velos al anillo. Damos puntos cogiendo el borde y la estructura de los velos para conseguir no solo un correcto posicionamiento sino la disposicion de cierdas tendinosas que apoyaran los maregenes libres de los velos.

 

Todos estos pasos requiren gran precision ya que la presion interventricular es alta, y descubre cualquier minima imperfeccion en su ejecucion. Por ello, el cirujano debera dedicar gran parte del tiempo a alinear los velos para que la valvula conserve una forma y tamanyo normales. Ahora relaizamos una maniobra similar en el segmento adyacente . tal y como mostramos en este caso.

 

TEl rpoximo paso de la reparacion es unir de nuevo los bordes libres del velo residual. Hemos puesto suturas adicionales para reconstrui dichos bordes. Ademas, empleamso suturas adicionale spara recosntituir la superficie valvular. Ahora podemos observar como ha quedado el velo posterior y la uniformidad de altura de los segemntos residuales. El movimiento del velo ahora si se encuientra limitado por las cuerdas tendinosas hasta su margen libre. Ahora ponemos el resto de suturas a traves del anillo mitral.

 

Preferimso el uso de anillos completes asi que posicionamos la ssuturas en sup arte superior. La ventaja de usar estos anillos estriba que poseen un efecto remodelador superior que las bandas posteriores. En este area d ela valvula, debemos andar con suma cautela ya que la valvula aortica se encuentra jsuto detras. Ahora ya solo nos queda implanter el anillo. Como podemos observar, disponemos de medidores que coinciden con el area del velo anterior y nos ayudan a escoger el tamanyo del anillo requerido. Ahora usamos las suturas para implanter el anillo y podemos observar el resultado final.

 

A continuacion llenamos la cavidad ventricual con suero slaino y vemos como ahora la valvula si es competente, quedando el agua a gran presion en el interior del ventriculo. Mediante un test que disenyamos aqui en Mount Sinai, dibujamos mediante tinta una linea que nos permitira saber la cantidad de velo que coapta en elinterior del ventriculo. Tal y como se evidencia, casi 1 cm de velo operteneciente al area que reseccionamos esta completamente dedicado a la coaptacion valvular y el sellado ventricular.

 

El ecocardiograma postoperatorio muestra una mobilidad valvular normal con una linea d ecopatacion larga y sin evidencia de regurgitacion mitral.

 

DIAGNOSTICO PREOPERATORIO: Regurgitación Mitral Severa

 

PROCEDIMIENTO QUIRURGICO: Reparación de la válvula mitral (deficiencia fibroelastica; reseccion parcial del segmento P2, “sliding plasty” para disminuir la altura del tejido conservado de P2; anuloplastia mediante un anillo “Carpentier Edwards Physio del 28” ); cierre de foramen oval permeable y exploracion tricuspidea.

 

CIRUJANO: Dr. David H Adams

 

INDICACIONES QUIRURGICAS: Mujer de 50 anyos con una larga historia de prolapso mitral, fundamentalmente asintomático pero con grado severo de regurgitación. Referida para cirugía electiva.

 

INFORME QUIRURGICO: Se practico una hemiesternotomia media para acceder a la cavidad toracica. Comenzamos por exponer la válvula mitral a través del surco interauricular de Sondergaard. El analisis valvular reveló un complicado caso de deficiencia fibroelastica . La valvula mitral presentaba un prolapso gigantesco a nivel de P2 con marcado engrosamiento del tejido velar y la ausencia de tejido de soporte a nivel de P1. El velo anteriror tambien presentaba cierto grado de engrosamiento. Comenzamos por realizar una resección parcial de P2. Luego se nivelaron los segmentos restantes para realizar una “sliding plasty” y reducer asi la altura de estos. Tambien se realizo una plicatura vertical. Los velos fueron reaproximados con una sutura de prolene 5-0. Seleccionamos un anillo “Carpentier-Edwards Physio” del 28 para proceder con la anuloplastia. Tras la reparacion, la válvula tiene una excelente línea de simetría, y el test de suero salino y de tinta son normales.

 

ANÁLISIS POSTOPERATORIO: El ecocardiograma transesofágico confirmo la ausencia de regurgitación mitral residual.

 
Page Created ( Sunday, 02 April 2006 )
Last Updated ( Tuesday, 21 October 2008 )
 

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